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发布机构:  昆明市人民政府扶贫开发办公室 发布日期: 2021-04-02 15:43
名 称: 昆明市通报8起欺诈骗保典型案例
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昆明市通报8起欺诈骗保典型案例

发布时间:2021-04-02 15:43 浏览次数:21
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无入院指征住院、借亲戚医保卡冒名就医、邀约参保人员住院……昨日上午,昆明市医疗保障局举行“2021年医保基金监管典型案例新闻通报会”,通报了8起欺诈骗保典型案例。

昆明市现有参保人578万人,定点医药机构4147家,管理的医疗保障资金近200亿元,基金监管任务重、压力大。昆明市医疗保障部门坚持把加强基金监管作为首要政治任务来抓,始终保持打击欺诈骗保行为的高压态势。2020年,全市医保部门通过日常检查及各类专项检查,实现了对全市定点医药机构全覆盖监督检查,共处理定点医药机构1820家,其中暂停医保服务25家,解除医保服务协议24家,移交司法机关1家,行政罚款2家,追回医保基金7836.29万元。

会上,昆明市医疗保障局通报的8起欺诈骗保典型案例,都是近年来查处并执行完毕的案例,违规违法行为具有一定的代表性。其中,有虚传医疗费用骗取医保基金的,有以小恩小惠组织诱导参保人住院的,有无入院指征住院的,也有冒名就医住院的。案件中,不管是参保人还是定点医药机构,都把医保基金当成了新的“唐僧肉”,越过了医保基金安全红线。

昆明市医疗保障局党组书记、局长闫晓陵介绍,2020年,作为云南省唯一的国家基金监管方式创新试点地区,昆明市大胆探索,创新监管方式,积极推进第三方机构参与医保基金监管;围绕新冠肺炎疫情防控和脱贫攻坚重点工作任务,组织开展参保人使用个人账户支付新冠肺炎疫情防控用品费用专项检查;自查自纠与抽查复查相结合,对定点医药机构规范使用医保基金行为开展专项治理,实现了对定点医药机构监督检查全覆盖。同时,加快建立和强化基金监管长效机制,多部门协同打击欺诈骗保联席会议制度、医保违规违法行为举报奖励制度、医保社会监督员制度等基金监管制度体系也在不断建立和完善当中。

每年的4月是医保基金监管集中宣传月,今年的宣传月主题是“宣传贯彻条例、加强基金监管”。昆明市将以今年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》为宣传重点,线上线下相结合,开展一系列形式多样的活动,强化定点医药机构和人民群众的法制意识,自觉维护医保基金安全。同时,面向社会招募医保基金监管义务监督员,并畅通举报投诉渠道,聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”问题,开展一次线索征集,查处一批典型案例。市民可积极提供违法违规问题线索,举报线索查证属实,将按规定进行奖励,最高奖励10万元。

部分案例

转借医保卡冒名就医案

违法违规事实:经查,刘某为普通城乡居民参保人,在帮建档立卡户任某某家搭彩钢瓦时摔伤,住院进行手术治疗。任某某之子将其父亲(建档立卡户)参保人的身份证、医保卡提供给刘某冒名住院。刘某于2019年4月17日至5月7日在东川区人民医院冒名住院并报销医疗费用,住院总费用5.48万元,医保基金支出4.32万元,建档立卡医疗救助资金支出0.61万元。

处理结果:2020年6月23日,东川区人民法院以诈骗罪分别判处刘某、任某某及任某某之子有期徒刑一年零六个月,缓刑两年,并各处罚金5000元。所骗取的医保基金和建档立卡医疗救助资金共4.93万元已全部退回指定的基金账户。

医院诱导参保人员住院案

违法违规事实:西山区医保部门根据日常基金监管和举报线索,对昆明海源中医医院进行现场检查,查实该院在2019年8月至2020年4月期间存在无适应症使用药物;无入院指征住院;将不符合《基本医疗保险药品目录》规定的限定支付条件的药品上传为医疗保险基金支付;医嘱与实际执行不符或与医疗保险支付系统上传不符;超标准收费等8项违规问题,涉及违规金额共计95.36万元。

处理结果:西山区医保部门依据服务协议对该院进行了严肃处理,追回全部违规费用并处违约金共计313.62万元,终止该院医保服务协议,关闭医保支付系统。该院还涉嫌诈骗医保基金问题,已移送公安机关立案侦查。

伪造医疗文书申报医保基金案

违法违规事实:2020年7月30日,官渡区医保部门及第三方监管机构在日常监管中发现,官渡区世纪城社区卫生服务中心虚构医药服务项目伪造参保患者CT报告单,并上传医保系统的违规行为,查实违规金额1.73万元。

处理结果:官渡区医保部门依据服务协议对该院进行了严肃处理,追回全部违规费用及处违约金共计75.41万元,暂停医疗保险支付系统6个月。(昆明日报 记者廖晶蓉



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